OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA)

Zamawiający:

Gmina Milanów

ul. Kościelna 11a

21 –210 Milanów

Wykonawca:

…………………………………………………………………………………………..…………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………..…

(imię, nazwisko, podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa PZP),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. przebudowa drogi gminnej Nr 101781l w Gminie Milanów w miejscowości Rudnoprowadzonego przez Gminę Milanów, oświadczam co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PZP.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………...........................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby umocowanej

przez niego do składania oświadczeń woli)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………………………..……...........................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby umocowanej

przez niego do składania oświadczeń woli)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………….…………………….…………………………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………...........................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby umocowanej

przez niego do składania oświadczeń woli)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………...........................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby umocowanej

przez niego do składania oświadczeń woli)

* niepotrzebne skreślić