OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (DOT. SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU)

Zamawiający:

Gmina Milanów

ul. Kościelna 11a

21 –210 Milanów

Wykonawca:

…………………………………………………………………………………………..…………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………..…

(imię, nazwisko, podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa PZP),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. przebudowa drogi gminnej Nr 101781l w Gminie Milanów w miejscowości Rudnoprowadzonego przez Gminę Milanów, oświadczam co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdz. XIV SIWZ.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………...........................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby umocowanej

przez niego do składania oświadczeń woli)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdz. XIV SIWZ) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:………………………….…………………………………………………………………………………………, w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………

………………………….…………………………………………………………….……………………………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………...........................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby umocowanej

przez niego do składania oświadczeń woli)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………..…………………...........................................

(pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby umocowanej

przez niego do składania oświadczeń woli)

*niepotrzebne skreślić